SLO ENG

Katedra za anesteziologijo in reanimatologijo
Zaloška 7 / I
1000 Ljubljana, Slovenija

telefon: +386 1 522 3143
Faks: +386 1 522 3143
e-pošta:

Natisni Nastavitve

Temeljni postopki oživljanja

 

Povzetek predavanj temeljnih postopkov oživljanja (TPO) za zdravstvene delavce
v okviru predmeta Nujna medicinska pomoč

Aleksander Manohin
(ažurirano 29.10.2010 in usklajeno v Svetu za reanimacijo)

Povzetek ne more nadomestiti predavanj in vaj iz TPO
v okviru predmeta Nujna medicinska pomoč,
je pa vodilo pri študiju in vajah ter pri poučevanju
(ker je besedilo namenjeno zdravstvenim delavcem,
so omenjeni tudi pripomočki, ki za laike niso vključeni v TPO).


Oživljanje je zaporedje postopkov za vzdrževanje življenja pri navidezno mrtvem človeku.
Navidezna smrt je stanje, v katerem se zdi človek mrtev, vendar pa mu še lahko povrnemo življenjske funkcije. Stanje navidezne smrti imenujemo tudi klinična smrt.
Človek je lahko navidezno mrtev in je ogroženo njegovo življenje zaradi: srčnega napada (najpogostejši vzrok pri odraslih), zadušitve (najpogostejši vzrok pri otrocih), zastrupitve (plin, strupi, zdravila), pika žuželke, utopitve, električnega toka, poškodbe (promet, skok v plitvo vodo, napad, padec z višine...), napadov (božjast...), prevelikega odmerka drog in zdravil ...


Vedno je to izjemno nujno stanje, ki terja takojšnje ukrepanje. Če pri navidezni smrti takoj učinkovito ne ukrepamo, sledi smrt.


Kljub temu pa moramo najprej zavarovati sebe in poškodovanca (bolnika).

Pri oživljanju upoštevamo štiri starostna obdobja:
novorojenček (prvih nekaj ur po rojstvu),
dojenček (od nekaj ur po rojstvu do 1. leta),
otrok (od 1. leta do pubertete, to je do izraženih sekundarnih spolnih znakov),
odrasel (od pubertete, to je od izraženih sekundarnih spolnih znakov dalje).

Oživljamo, kadar je žrtev nezavestna, ne diha ali diha nenormalno (tim. predsmrtno - agonalno dihanje ni normalno, ne zadošča za življenje, se pa pogosto pojavlja pri poškodovancih ali nenadno zbolelih ljudeh; predsmrtno dihanje je znak srčnega zastoja).

Ugotavljanje zavesti: žrtev narahlo stresemo za ramena in vprašamo: ali ste v redu? (pri sumu na poškodbo vratne hrbtenice ne smemo stresati).


Ugotavljanje dihanja: sklonimo se k žrtvi, vzvrnemo glavo in dvignemo brado ter gledamo dvigovanje prsnega koša, poslušamo dihanje, čutimo zrak na svojem licu. Pri sumu na poškodbo vratne hrbtenice glave ne vzvračamo, ampak izvedemo prirejeni trojni manever (opomba: velja za zdravstvene delavce, laiki v vsakem primeru vzvrnejo glavo). NE smemo ugotavljati z ogledalom ali kosmom vate !! Čas, odmerjen za ugotavljanje dihanja, ne sme biti daljši od 10 sekund.

Nezavest in odsotnost dihanja sta glavna znaka srčnega zastoja. Pri odraslem ne ugotavljamo prisotnosti ali odsotnosti krvnega obtoka, pri otroku, dojenčku in novorojenčku, pa iščemo posredne znake krvnega obtoka (kašljanje, premikanje, normalno dihanje), izšolani pa tudi tipljejo utrip (pri 1. leto starih in starejših na vratni arteriji - a. carotis), pri mlajših pa na nadlahtnični arteriji (a. brachialis); ugotavljanje pa ne sme trajati dlje kot 10 sekund (če nismo prepričani, štejemo, da krvnega obtoka ni). Opomba: preverjanje utripa je nenatančna metoda za oceno prisotnosti oziroma odsotnosti krvnega obtoka, tako za laike kot za profesionalce, vendar ni podatkov, da je posredno ugotavljanje prisotnosti krvnega obtoka učinkovitejše.

Pomožni znaki srčnega zastoja (barva kože, širina in odzivnost zenic na svetlobo) niso merilo za začetek oživljanja: cianoze-pomodrelosti pri anemiji (slabokrvnosti) ne vidimo, rdečica je lahko tudi pri zastrupitvi z ogljikovim monoksidom, na širino zenic ne vpliva samo oživljanje, ampak npr. tudi opiati, atropin, očesna proteza.

Kdaj kličemo Nujno medicinsko pomoč (NMP) - telefon 112? Če sta dva reševalca, kliče eden takoj, ko ugotovimo neodzivnost, če pa je en reševalec, najprej po ugotovitvi neodzivnosti glasno zakliče 'na pomoč', nato vzvrne glavo (ne pri poškodbi hrbtenice !) in preveri dihanje - če ni dihanja, kliče NMP - telefon 112 (takrat kliče tudi za avtomatski defibrilator). Navedeno navodilo ima izjemo: če je reševalec sam pri otroku ali pri utopitvi, da najprej 5 zaporednih vdihov, nato preveri posredne oz. neposredne znake prisotnega krvnega obtoka, in če jih ni, oživlja 1 minuto in nato kliče NMP - telefon 112 (če je otrok srčni bolnik, kliče NMP - telefon 112 takoj); takrat kliče tudi za avtomatski defibrilator.


Temeljni postopki oživljanja: navadno so jih označevali s prvimi črkami abecede (A: sprostitev dihalne poti, B: dihanje, C: krvni obtok), po novem pa vključujejo: vzdrževanje proste dihalne poti, umetno dihanje in zunanjo masažo srca, uporabo avtomatskega defibrilatorja, ukrepanje v primeru zadušitve s tujkom. Mi smo dodali še prepoznavo in osnovne ukrepe pri akutnem koronarnem sindromu in pri možganski kapi. Laiki izvajajo TPO brez pripomočkov (z izjemo zaščitnih pripomočkov), študenti MF pa bodo uporabljali tudi pripomočke.

Položaj za nezavestnega (stabilni bočni položaj) pri spontanem dihanju brez suma na poškodbo vratne hrbtenice; izvedemo ga v štirih korakih:

1. korak: Roko, ki nam je bliže, odročimo v pravem kotu in skrčimo v komolcu - dlan je obrnjena navzgor.

2. korak: Oddaljeno roko povlečemo čez prsni koš - dotika se bližnjega lica.

3. korak: Oddaljeno nogo pokrčimo v kolenu tako, da je stopalo na tleh ter nato to nogo (oddaljeno) in oddaljeno ramo povlečemo k sebi - nezavestnega obrnemo na bok.

4. korak: Vzvrnemo glavo in namestimo zgornjo roko pod spodnjo čeljust in uho tako, da ostane glava vzvrnjena.


Umetno dihanje / zunanja masaža srca: žrtev položimo na hrbet na ravno-trdo podlago.

Umetno dihanje:

Glavni vzrok zapore dihalne poti pri nezavestnem človeku so jezik in ohlapna tkiva žrela ter ustne votline (zapora zgornje dihalne poti). Če žrtev ob tem poskuša dihati, se medrebrni prostori in nadključnične vdolbine med vdihom ugrezajo.

Sprostitev dihalne poti:

Brez suma na poškodbo vratne hrbtenice: vzvrnitev glave in dvig brade, trojni manever.

Sum na poškodbo vratne hrbtenice: glava v nevtralnem položaju (dvig brade z učvrstitvijo vratu in glave v osi), prirejeni trojni manever (brez vzvračanja glave).

Odstranjevanje tujkov:

nad glasilkama: tujke odstranjujemo z zaščitenim prstom (rokavica, robec, gaza...), vendar samo, če jih vidimo; pozor - ugriz, če žrtev ni globoko nezavestna.

Med glasilkama in pod njima: pri tem ločimo delno in popolno zaporo pri popolni zapori pa ukrepamo glede na stanje bolnikove zavesti. Pri delni zapori žrtev kašlja, govori, pospešeno diha; takrat vzpodbujamo kašelj. Če je pri popolni zapori oseba pri zavesti, dajemo izmenično 5 udarcev med lopatici in 5 stisov trebuha (Heimlichov postopek), če je oseba nezavestna, pa takoj pričnemo s TPO.

Heimlichovega postopka ne izvajamo pri dojenčkih, novorojenčkih, v 2. in 3. tromesečju nosečnosti (pri vseh teh dajemo samo udarce med lopatici). Z njim tudi ne izlivamo vode iz pljuč pri utopljencu.


Frekvenca umetnega dihanja:

odraslemu dajemo 10 vpihov / min,

1 leto staremu dajemo 12 vpihov / min,

1 mesec staremu dajemo 20 vpihov / min.

Ostalim starostim skušamo prilagajati frekvenco vpihov glede na zgornja navodila.

Paziti moramo, da ne napihujemo čezmerno

Volumen vpiha: v vseh primerih predihavanja dajemo 500-600 ml (6-7 ml /kg tt); to velja za predihavanje s kisikom ali brez njega in za dihanje usta na usta ali za uporabo ročnega dihalnega balona. Pravšnji volumen je tisti, pri katerem se prsni koš dvigne.

Posamezen vpih traja pri odraslem 1 s, pri vseh ostalih pa 1-1,5 s. Vpihujemo nežno in počasi, da ne napihujemo želodca (napihovanje želodca s posledičnim zatekanjem vsebine v dihala je napaka). Paziti moramo, da ne prenapihnemo pljuč, tako s pospešenim predihavanjem kot s prevelikimi vpihi.

Uporaba pripomočkov: k TPO spada samo žepna obrazna maska, zdravniki in zdravstveni delavci pa uporabljajo naslednje pripomočke zaradi lastne in bolnikove / poškodovančeve varnosti: sapnična dihalna cevka, obrazna maska + ročni dihalni balon z nepovratnim ventilom in rezervoarjem za kisik, laringealna maska (LMA), ustnožrelna dihalna cevka, kombitubus;
ustnožrelna dihalna cevka se ne uporablja pri povečanem tlaku v želodcu, pri večji krvavitvi ali raztrganinah v ustih

kombitubus vstavimo slepo v sapnik ali požiralnik (v 95 % primerov v požiralnik), uporabljamo ga samo za odrasle

LMA združuje ustnožrelno dihalno cevko s tesnilnim mešičkom ter dihalno masko; ne zaščiti pred aspiracijo (vdihanjem) želodčne vsebine

Če laik v prvem poskusu vpihovanja ne uspe doseči zadostnega vpiha zraka v pljuča, pregleda usta in žrelo in odstrani morebitne tujke ter preveri in po potrebi popravi položaj glave, nakar poskusi še enkrat vpihniti, nato začne z zunanjo masažo srca ne glede na učinek drugega vpiha; z masažo srca brez vpihovanja začne tudi, če vpihovanje ni možno zaradi drugih vzrokov (strupi, poškodba obraza, slabo tesnjenje, nezmožnost odprtja ust, ...).
Pomembno je, da trajanje dveh vpihov ne sme preseči petih sekund.

Najpogostejše napake pri umetnem dihanju: reševalčeva usta ne tesnijo dovolj, dihalna pot ni prosta, ni dovolj premora za izdih, nos pri dihanju usta na usta ni zatesnjen med vpihom in sproščen med izdihom, usta pri dihanju usta na nos niso zatesnjena med vpihom in odprta med izdihom.

Zunanja masaža srca: peta dlani dominantne roke se položi na sredino prsnega koša vzporedno s prsnico, na roko položimo drugo roko in sklenemo prste ter pritiskamo na prsnico (pri pravilni namestitvi rok je to pritisk na spodnjo polovico prsnice). Pri otroku masiramo lahko tudi samo z eno roko (glede na velikost otroka), pri dojenčku in novorojenčku pa z 2 prstoma ene roke ali s palcema obeh rok.

Frekvenca stisov: odraslim, otrokom in dojenčkom dajemo vsaj 100 stisov / min, vendar ne več kot 120 stisov / min, novorojenčkom vsaj 120 stisov / min. Pri mlajših od 1. leta masiramo srce tudi pri upočasnitvi srčnega utripa pod 60 utripov / min.

Žrtev položimo na hrbet na ravno-trdo podlago. Pokleknemo ob telo poškodovanca (bolnika). Ramena so navpično nad mestom masaže, komolci so iztegnjeni. 'Peta' roke je vzporedno s prsnico, prsti so odmaknjeni od reber. Časovno trajanje pritiska mora biti enako časovnemu trajanju popustitve (1 : 1). Pri popustitvi roka ostane na mestu masaže, a ne pritiska na prsni koš. Prsni koš se mora ugrezniti pri odraslem za 5 (do 6) cm, pri otrocih, dojenčkih in novorojenčkih pa za 1/3 debeline prsnega koša.

Če med masažo zaslišimo pok rebra, preverimo (ev. popravimo) položaj rok in nadaljujemo z masažo.
Najpogostejše napake pri zunanji masaži srca: roka med popustitvijo pritiska ne ostane na prsnem košu, prsni koš premalo stisnemo, prepočasen ritem masaže, ne pritiskamo navpično, razmerje med stisom in popustitvijo ni 1 : 1, komolci niso iztegnjeni, prsti pritiskajo na prsni koš.

Kombinacija vpihov in stisov:

En reševalec: odraslim daje 30 stisov s frekvenco vsaj 100 stisov / min (vendar ne več kot 120 stisov / min) in 2 vpiha z odmorom za izdih, otrokom in dojenčkom daje 30 stisov s frekvenco vsaj 100 stisov / min (vendar ne več kot 120 stisov / min) in 2 vpiha z odmorom za izdih,  novorojenčkom daje 3 stise s frekvenco vsaj 120 stisov / min in 1 vpih. Če je en reševalec, ki je profesionalec, lahko zunaj bolnišnice otroke oživlja v razmerju 15 stisov  in 2 vpiha.

Dva reševalca: če bolnik / poškodovanec nima zagotovljene proste dihalne poti s pripomočkom (sapnični tubus, laringealna maska, kombitubus) in ga predihavamo z usti oz. z dihalnim balonom z masko ali pa med vpihovanjem vpihani zrak močno uhaja mimo dihal, dajeta 2 reševalca: odraslim 30 stisov s frekvenco vsaj 100 stisov / min (vendar ne več kot 120 stisov / min) in 2 vpiha z odmorom za izdih, pri čemer reševalec, ki masira, po vsakem 30. stisu počaka 1 s za vsak vpih in nadaljuje z masažo že med bolnikovim / poškodovančevim pasivnim izdihovanjem, otrokom in dojenčkom 15 stisov s frekvenco vsaj 100 stisov / min (vendar ne več kot 120 stisov / min) in 2 vpiha z odmorom za izdih, pri čemer reševalec, ki masira, po vsakem 15. stisu počaka 1-1,5 s za vsak vpih in nadaljuje z masažo že med bolnikovim / poškodovančevim pasivnim izdihovanjem, novorojenčkom 3 stise s frekvenco vsaj 120 stisov / min in 1 vpih, pri čemer reševalec, ki masira, po vsakem 3. stisu počaka 1-1,5 s za vpih in nadaljuje z masažo že med bolnikovim / poškodovančevim pasivnim izdihovanjem.


Če ima bolnik / poškodovanec zagotovljeno prosto dihalno pot s pripomočkom (sapnični tubus, laringealna maska, kombitubus), reševalec, ki masira srce, masaže ne prekinja za vpihe, ampak daje odraslim, otrokom in dojenčkom vsaj 100 stisov / min (vendar ne več kot 120 stisov / min) neprekinjeno, novorojenčkom pa vsaj 120 stisov / min neprekinjeno.

Kadar sta pri laikih na voljo dva reševalca, priporočajo, naj oživljata kot eden: najprej eden daje tako stise kot vpihe, drugi reševalec pa ga vsaki 1-2 minuti zamenja, da se ne utrudita preveč.


Zaporedje postopkov (algoritem) oživljanja. Če bolnik / poškodovanec ne diha ali diha nenormalno, izvajamo stise in vpihe.


Prenehamo v naslednjih primerih:

- če prične žrtev normalno spontano dihati

- če pride pomoč

- če smo povsem izčrpani


Začasno prekinemo takoj, ko je na voljo avtomatski defibrilator in nadaljujemo glede na navodila defibrilatorja.


Posebna primera oživljanja

Poškodbe z električnim tokom: najprej prekinemo električni krog.

Utopitev: vode ne izlivamo iz pljuč; čim prej začnemo z umetnim dihanjem. Nešolani reševalci rešujejo samo s pomočjo deske in predihavajo v čolnu ali na obali (ne pa v vodi).

V obeh primerih poskrbimo za varnost reševalca.

Ne oživljamo: kadar poškodba ni združljiva z življenjem, kadar so nastopili očitni znaki smrti.
Tudi po daljšem času od nastanka klinične smrti oživljamo: pomodrelega otroka, ki je vdihnil hrano, podhlajenega človeka.

Velika je vloga laikov in zdravnikov pri prepoznavanju znakov akutnega koronarnega sindroma in možganske kapi; pri obeh je potrebno znake čim prej spoznati, takoj dati kisik, če je na voljo, po potrebi predihavati in ravnati po ostalih navodilih.

Akutni koronarni sindrom (AKS)

AKS vključuje nestabilno angino pektoris (prehodno pomanjkanje kisika v srčni mišici) in akutni srčni infarkt (pomanjkanje kisika v srčni mišici z okvaro mišice).
Znaki: stiskajoča bolečina za prsnico, ki lahko izžareva v levo roko, spodnjo čeljust, hrbet, med lopatici, težko dihanje ('lovljenje sape'), slabost, bruhanje, mrzel znoj, omedlevica.
Ukrepi: človeka z bolečino v prsih pomirimo in namestimo v ugoden položaj; če trajajo našteti znaki 5 minut, je potrebno poklicati NMP - telefon 112, dati bolnikovo tableto nitroglicerina pod jezik ali pršilo in pol tablete aspirina (250 mg*) za žvečenje, če bolnik ni preobčutljiv nanj. Tableto nitroglicerina ali pršilo damo samo, če je krvni tlak večji od 12 kPa (90 mmHg); odmerek lahko ponovimo največ še dvakrat, vsakokrat v presledku dveh minut. Kisik damo samo, če je bolnik v hipoksemiji (pomanjkanje kisika v krvi); pri nezapletenem AKS oziroma srčnem infarktu je dajanje kisika lahko škodljivo. Bolnika opazujemo, po potrebi izvajamo TPO.

*OPOMBA: kardiologi v Centru za intenzivno interno medicino UKC priporočajo dati 500 mg aspirina. Ker v smernicah Evropskega sveta za oživljanje piše, da je odmerek aspirina za žvečenje 160-325 mg, kar je v tujini polovica do cela tableta, pri nas pa takšnih tablet ni, smo se odločili priporočiti 250 mg aspirina (polovica tablete, ki je na voljo pri nas), saj 500 mg presega največji priporočeni odmerek evropskih smernic.

Možganska kap

Je nenadna prekinitev oskrbe s kisikom v možganih. Nastane zaradi krvavitve ali zamašitve možganske žile.


Znaki: pareza (ohromitev) obraznih mišic (npr. povešen ustni kot), otežen, nerazumljiv ali blebetav govor, motnja zavesti od zmedenosti do kome, oslabljena moč ali odrevenelost na obrazu, roki, nogi, po eni polovici telesa, omotica ali nenaden padec brez razloga, zamegljen ali zmanjšan vid, navadno na eno oko, močan glavobol, ev. z bruhanjem. Značilna je prizadetost polovice obraza ali polovice telesa.

Ukrepi: znake moramo hitro prepoznati, takoj klicati NMP - telefon 112, bolnika namestiti v položaj, da počiva, takoj dati kisik, če je na voljo, če se ne odziva, pričnemo s TPO. Najpogosteje je ogroženo dihanje (predihavaj s frekvenco 10 vpihov / minuto), lahko so tudi motnje srčnega ritma, tudi fibrilacija prekatov. Obvezno je treba zapisati čas nastanka motnje zaradi nadaljnjega zdravljenja.



Avtomatski defibrilator

Je naprava, ki samodejno prepozna motnjo srčnega ritma, nakar reševalec ob zvočnem signalu sproži električni tok. Uporabljamo ga pri odraslih in otrocih, starejših od enega leta. Pri otrocih uporabimo otroške elektrode in na defibrilatorju odberemo nastavitev za otroka (če ni možno, uporabimo avtomatski defibrilator za odrasle).

Postopek: pri neodzivnosti in odsotnem ali nezadostnem dihanju izvajaj stise in vpihe, dokler ni na voljo avtomatski defibrilator, nato uporabi avtomatski defibrilator in preveri srčni ritem (žrtve se ne dotikaj):

če električni šok ni priporočen, takoj nadaljuj s stisi in vpihi v predpisanem razmerju. Po dveh minutah aparat preveri srčni ritem, nato ukrepaj po govornih / vizualnih ukazih; s postopkom nadaljuj, dokler žrtev ne prične zadovoljivo spontano dihati ali dokler ne pride pomoč ali dokler nisi povsem izčrpan.

Če je električni šok priporočen, enkrat defibriliraj ter takoj nadaljuj s stisi in vpihi v predpisanem razmerju. Po dveh minutah aparat preveri srčni ritem, nato ukrepaj po govornih / vizualnih ukazih; s postopkom nadaljuj, dokler žrtev ne prične zadovoljivo spontano dihati ali dokler ne pride pomoč ali dokler nisi povsem izčrpan.

Praktični pouk v 1. letniku: ugotavljanje zavesti in dihanja, sprostitev dihalne poti, dihanje usta na usta, predihavanje z masko in ročnim dihalnim balonom z nepovratnim ventilom in rezervoarjem za kisik, zunanja masaža srca, uporaba avtomatskega defibrilatorja, odstranjevanje tujkov v dihalnih poteh, položaj za nezavestnega, ukrepanje ob znakih akutnega koronarnega sindroma in možganske kapi.

 

 

 

Vrazov trg 2, 1104 Ljubljana, Slovenija -- telefon: +386 1 543 7700, faks: +386 1 543 7701 -- e-pošta:

Vse pravice pridržane.

Creatoor Group izdelava spletnih strani