SLO ENG

Katedra za ortopedijo
Zaloška 9
SI-1000 Ljubljana

telefon: 01/522-8879
Faks: 01/522-2474
e-pošta:

Natisni Nastavitve

Pregled bolnika

prof. dr. Vane Antolič, dr. med., ortoped, višji svétnik

 
Postavitev diagnoze v ortopediji je mogoča ob upoštevanju natančne anamneze, kliničnega statusa, ostalih istočasno prisotnih bolezni, prejšnjih bolezni in dodatnih preiskav.


Pregled ortopedskega bolnika

Vsak klinični pregled mora biti predvsem sistematičen. Poznati moramo klinične slike posameznih bolezni in znati razmišljati tudi "nazaj", to je iz simptomov, ki opredeljujejo bolezen. Bolnik pride namreč pogosto z določenimi težavami (simptomi) in ne z že znano diagnozo. V tem tekstu želim predstaviti sistematičen pristop k ortopedskemu bolniku in tako pomagati zdravnikom, da bi lahko čim uspešnejše postavili pravo diagnozo.

Anamneza mora biti natančna in vodena na aktivni način, tako, da že med anamnezo sproti preverjamo hipoteze o diagnozi, ki se nam ob tem porajajo. Nedopustno je, če diagnoze nismo postavili zgolj zato, ker bolnika nismo pregledali, temveč smo ga poslali k specialistu le na podlagi bežnega razgovora. V nadaljevanju je predstavljenih nekaj temeljnih konceptov in opažanj, ki izhajajo neposredno iz klinične prakse in imajo namen vzpodbuditi čim več kreativnega razmišljanja v zahtevnem procesu ugotavljanja diagnoze.

 
Anamneza

V prvem delu pregleda bolniku omogočimo, da po svojih besedah opiše vse težave, ki jih ima. Tudi ta del moramo v bistvu voditi na aktiven način, s tem, da bolniku ne vsiljujemo naših misli in opažanj. To je subjektivni del pregleda, ki še zdaleč ni odvisen samo od bolezni, temveč je pogojen še npr. z osebnim pragom za bolečino, z morebitno rentno oziroma kakšno drugo tendenco in s psihičnim stanjem bolnika. V objektivnem delu pregleda (statusu) moramo ugotoviti objektivne pokazatelje bolezni: omejeno gibljivost, nevrološke izpade, razlike v obsegih in dolžinah, nestabilnosti itd.

Razlikovati moramo med tem, kako se pogovarjamo z bolnikom in kako bolnika predstavimo drugemu zdravniku. Z bolnikom mora biti pogovor sproščen in ne preveč strog, tog in zlasti ne neoseben. Bolnik mora pridobiti zaupanje v zdravnika in določanje anamneze je najprimernejši čas za to.

Poročanje o bolniku pa mora biti sistematično in ima lahko naslednji vrstni red:

1. Najprej povemo, v čem je glavni problem (npr. bolnik prihaja zaradi bolečin v kolku in povišane temperature). Tu se res omejimo na nekaj stavkov.

2. Družinske bolezni

3. Otroške bolezni

4. Ostale bolezni: ali je bil operiran, ali jemlje zdravila, ali hodi oziroma je kdaj hodil na preglede k specialistom, ali ima alergijo.

5. Sedanja bolezen. Povedati mora, v čem je glavni problem (bolečina, šepanje, oteklina, omejena gibljivost, povišana temperatura, deformacija), koliko časa trajajo te težave, ali je imel podobne težave že kdaj prej, ali je sedaj intenziteta večja, ali ima v trenutku preiskave enake težave, če ne, kdaj jih je imel nazadnje, koliko časa traja bolečina (koliko minut na dan, na teden, na mesec), ali je bolečina moteča ali inhibirajoča, ali ima tendenco k povečevanju ali k zmanjševanju, kam se širi, kaj jo povzroči (mirovanje ali obremenjevanje), ali je zjutraj večja kot zvečer, ali se z aktivnostjo povečuje ali zmanjšuje, ali je prisotna pri vsakem koraku, kaj jo odpravi, kakšen karakter ima (topa, skeleča, zbadajoča, ali se pojavljajo krči, mravljinčenje), itd. Povedati mora, koliko časa opaža šepanje, ali pri tem boli, ali ima omejeno gibljvost, ali ima oteklino.

6. Pomembno je ali je v službi, koliko časa je v staležu, ali ima spor v službi, ali se zdravi pri psihiatru.

7. Anamnezi sledi poročanje o splošnem somatskem stutusu: psihično stanje, orientiranost, telesna temperatura, ikteričnost, kompenziranost in periferni edemi, bezgavke, pulzi itd.

8. Sledi ortopedski pregled: najprej opišemo vtis, uporabo bergel, način hoje (antalgična, druge vrste šepanja). Poleg različnih meritev (dolžina, gibljivost, obsegi) obvezno opravimo tudi orientacijski nevrološki pregled.

 
Klinični kazalci za lažjo ali težjo bolezen

Pomembno je poznati znake, ki so zaskrbljujoči glede diagnoze in izida zdravljenja in tudi znake, ki kažejo na lažje in prehodne bolezni, ki minejo brez trajnih posledic. Pri tem je potrebno upoštevati starost, anamnezo in klinične znake. Bilateralnost je npr. praviloma znak za benigno bolezen, kot so bolečine pod pogačico enkrat na levi in potem na desni strani. Težave, povezane z lažjo boleznijo so tiste, ki trajajo eno leto in več, so občasne, niso inhibirajoče, ampak le moteče. Bilateralnost je praviloma posledica neke lažje bolezni. Bolečina v predelu narastišča patelarnega ligamenta na tuberositas tibije je značilna za Osgood-Schlatterjevo bolezen in je povsem nezaskrbljujoča, tudi če je enostranska. Jutranje bolečine in nerazgibanost, ki s fizično aktivnostjo minejo, lahko pomenijo lažjo oblike lumbalgije. Zaskrbljujoča pa je npr. topa, nedefinirana in difuzna bolečina v kolenu, posebno od 9. do 16. leta, ki je enostranska. Pri taki simptomatiki moramo nujno pomisliti na osteosarkom, in to ne glede na jakost bolečin in negativni klinični pregled. Na hujše oblike bolezni moramo pomisliti tudi, če se pojavljajo nočne bolečine, ob pojavu nevroloških izpadov, omejeni gibljivost sklepov, povišani temperaturi in splošni prizadetosti. Včasih je pri sumu na hujšo bolezen pametno slediti kar intuiciji.

 
Napačno negativne in napačno pozitivne diagnoze

V ambulanti pogosto pregledujemo otroke z bolečinami v kolenu. Če pri vseh indiciramo rentgensko slikanje kolen v dveh projekcijah, sicer ne bomo zgrešili nobenega primera z osteosarkomom, opravili pa smo veliko nepotrebnih slikanj. Ustvarili smo veliko število napačno pozitivnih diagnoz, napačno negativnih pa ne. S pretirano diagnostiko torej v strahu pred tem, da bi zgrešili pomembno bolezen, zmanjšujemo število napačno negativnih diagnoz (tistih, ki so res oboleli), istočasno pa ustvarjamo veliko število napačno pozitivnih diagnoz (tistih, ki jih imamo za morebitno obolele, z nadaljnjimi preiskavami pa se izkaže, da niso oboleli). S pretirano diagnostiko ravnamo neracionalno in povečujemo stroške, bolnike pa obremenjujemo s preiskavami. Zdravnik, ki pri vsakem bolniku opravi "vse", v bistvu ni dober zdravnik. Dober zdravnik ima malo napačno pozitivnih in malo napačno negativnih diagnoz, ker opravi natančno anamnezo in klinični pregled, s pomočjo katerih mu pomembni podatki "ne uidejo". Dober zdravnik občasno prevzame tudi odgovornost, ko ne indicira dodatne diagnostike. Tu obstaja možnost zmote, ki jo do neke mere preprečujejo izkušnje in natančno delo, pa tudi vključitev »varovalke«- kontrolnega pregleda.

Neizkušeni zdravniki indicirajo veliko preiskav, veliko bolnikov pa pošljejo tudi "naprej": imajo veliko število napačno pozitivnih diagnoz in malo število napačno negativnih diagnoz. Sčasoma ugotovijo, da so preiskave velikokrat nepotrebne in zato jih začnejo omejevati in tudi manj pošiljati "naprej". To je kritično obdobje osamosvajanja, za katerega je lahko značilno veliko napačno negativnih diagnoz. Optimalno delovanje, tako v ekonomskem kot v strokovnem smislu, lahko omogoči le znanje in v našem primeru poznavanje ortopedske anamneze, pregleda in medicine v širšem smislu.

 
Bolečina

Bolečina je lahko različne intenzitete in značaja. Intenziteto lahko opisujemo na vizualno analogni skali (VAS) od 0 (brez bolečin) do 10 (najhujša predstavljiva bolečina). Za osnovni vtis pa je zelo pomembno, da bolnik pove, ali je bolečina moteča ali je inhibirajoča. Moteča je taka, da bolnik še vedno lahko opravlja večino dnevnih aktivnosti, inhibirajoča pa je tista, zaradi katere lahko le počiva oziroma samo leži.

 
Prenešena bolečina

Bolečina se lahko pojavlja na mestu njenega vzroka (npr. boli tam, kjer smo se udarili), ali pa se pojavlja na nekem drugem - oddaljenem delu telesa, na mestu njenega vzroka pa ne boli. Načeloma je bolečina lahko prenešena v mišično-skeletni sistem iz drugega področje mišično-skletnega sistema ali pa iz notranjih organov. Pri nekaterih anksiozno-depresivnih stanjih je bolečina v glavnem povsem naključno prenešena v mišično-skeletni sistem.

Bolečina, ki je npr. posledica bolezni kolka, je lahko zaznavna v področju kolena. To lahko za neizkušenega zdravnika pomeni resno oviro na poti k postavitvi prave diagnoze. Neizkušeni zdravnik namreč lahko išče vzrok v kolenu in enostavno ne pomisli na možnost prenosa bolečine iz področja kolka. Temu problemu se je tudi brez posebnega poznavanja ortopedskih bolezni mogoče izogniti s sistematično anamnezo in pri kliničnem pregledu: naučiti se moramo namreč, da pri prav vsakem bolniku avtomatično ugotavljamo gibljivost v kolku, kolenu in da opravimo test na nateg ishialnega živca.

Med ortopedskim pregledom vedno pomislimo tudi na druge bolezni, npr. srčni infarkt, ledvične kamne, uroinfekt, ulkusno bolezen, žolčne kamne, ginekološke bolezni, anevrizmo aorte itd.. Zanimivo je namreč, kako zelo podobne klinične slike imajo lahko te, sicer povsem različne bolezni. Misliti moramo torej na dejstvo, da mesto bolečine ni vedno lokacijsko identično z mestom patološkega dogajanja. Znan je primer, ko so uglednemu politiku v zahodni Evropi operirali želodec, imel pa je srčni infarkt in je umrl, ker ni bila postavljena pravilna diagnoza. Izogibati se moramo torej stereotipnem razmišljanju in razmišljati tudi zunaj svoje ozke specialnosti oziroma imeti sposobnost preseganja vnaprej fiksiranih idej.

 
Tipični poteki ortopedskih bolezni

V vsakdanjem kliničnem delu je pomembno tipično razmišljanje. Nekatere bolezni imajo tipično klinično sliko in so zaradi tega lahko razpoznavne. V teh primerih so znani optimalni načini postavitve diagnoze, terapije in prognoze. Tako pri omejeni gibljivosti in bolečini v področju novorojenčkovega kolka tipično mislimo npr. na displazijo, izpah in gnojno vnetje. Pri otroku med tretjim in osmim letom mislimo na prehodno vnetje kolka (transitorni sinovitis) in če se to vleče, začnemo misliti še na Perthesovo bolezen in juvenilni revmatoidni artritis. Pred zaključkom rasti pri bolečinah v področju kolka nujno pomislimo na zdrs epifize glavice stegnenice.

Pozorni pa moramo postati pri vsakem odmiku klinične slike od te tipičnosti. V tem primeru moramo ugotoviti, da delujemo v področju neznanega in ukrepati moramo tako, da to netipičnost dodatno obdelamo, oziroma pojasnimo. Ponavadi indiciramo dodatne laboratorijske in druge preiskave, vendar šele po ponovnem in še natančnejšem kliničnem pregledu.

 
Naravni potek nekaterih stanj v ortopediji

V nekaterih posebnih primerih se stanja v ortopediji sama po sebi normalizirajo. Te primere namenoma opisujemo kot stanja in ne kot bolezni. Tako ima dojenček ob rojstvu pogosto varusno os spodnjih okončin, ki je pogosto združena z zmanjšano zunanjo torzijo goleni. V večini primerov se to stanje popolnoma normalizira do drugega in pol leta starosti in to brez vsakega zdravljenja. V tretjem letu starosti se lahko začne pojavljati povečana valgusna os spodnje okončine, ki pa se spet popolnoma normalizira, praviloma do sedmega leta otrokove starosti. Obstaja torej nek naravni potek oziroma razvoj, na katerega z zdravljenjem ne vplivamo. Ta stanja moramo poznati in jih kot taka predstaviti staršem. Etično in strokovno sporno je prikazovati normalizacijo, ki nastopi sama od sebe, kot zaslugo terapevta oziroma zdravljenja. Podoben potek lahko opazujemo npr. pri pojavu tako imenovanih ploskih stopal v prvih letih življenja: ko otrok shodi, še nima razvitih stopalnih lokov, maščobna blazinica na podplatu pa ustvarja vtis spuščenih stopalnih lokov. Drugi primeri so še: fiziološke krivine hrbtenice (v prvem letu le kifoza), obračanje stopal pri hoji navznoter zaradi povečane antetorzije stegnenice in zaradi zmanjšane zunanje torzije gležnja.

Pri ugotavljanju reverzibilnih sprememb v osi spodnjih okončin je potrebno imeti izkušnje, da ne bi pri varusni obliki spregledali npr. Blountove bolezni, različnih oblik rahitisa (npr. vitamin D rezistentne oblike), pri valgusni obliki prizadetosti epifize in pri obeh morebitnih sistemskih bolezni. Potrebno je vedeti, da so določena stanja pri določeni starosti povsem normalna, pri drugi starosti pa že lahko pomenijo relativno indikacijo za operacijo kot npr. notranja torzija gležnja po tretjem letu. Pri obračanju stopal navznoter je potrebno razlikovati adduktusno deformacijo sprednjega dela stopala, ki jo zdravimo že od rojstva. Pri obračanju stopal pri hoji navznoter moramo s kliničnim pregledom ugotoviti, ali je vzrok v kolku (povečana notranja rotacija), v kolenu (os kolena), v gležnju (zmanjšana zunanja rotacija) ali v stopalu (prirojene deformacije).

Poseben problem v ambulantnem delu so otroci s slabo držo, ki po definiciji nimajo strukturne okvare. Strukturno okvaro (kifozo, skoliozo, prirojeno motnjo) lahko dokaj zanesljivo izločimo s kliničnim pregledom (npr. s testom predklona). V klinični sliki otroka s slabo držo opazujemo odstopajoči lopatici, povešeni rameni, povečano torakalno kifozo, lumbalno lordozo in dolžino spodnjih udov. Hote lahko tak otrok vzpostavi povsem normalno držo. Problem slabe drže je torej v tem, da je otroku v predpubertetnem obdobju vseeno, kako deluje v okolju. Nima motiva, da bi držo izboljšal. V puberteti se nenadoma zave, da ga drugi opazujejo in ni mu več vseeno, kaj si drugi o njem mislijo. Tako se tudi drža v večini primerov izboljša.

 
Zavajujoč podatek o poškodbi v anamnezi

Bolniki zelo pogosto povezujejo obstoj bolečin in težav s poškodbo, pa čeprav so jo npr. imeli že dolgo pred nastopom sedanje bolezni in so bili v vmesnem obdobju povsem brez težav. Pri vzpostavitvi vzročne zveze moramo biti zelo previdni. Večina poškodb je namreč takih, da obisk pri zdravniku sploh ni potreben, minejo pa brez posledic. Zato moramo natančno ugotoviti, ali je bil bolnik po poškodbi pri zdravniku, ali je dobil mavec in za koliko časa in ali je bil npr. tudi operiran. Bolnik nas torej ne sme zmesti s svojim vnaprejšnjim vzpostavljanjem vzročne zveze. Ne glede na podatek o poškodbi moramo nadaljevati s sistematičnim postopkom jemanja anamneze in kliničnega pregleda. Včasih pa je tudi podatek o minimalni poškodbi zelo pomemben, npr. pri zdrsu epifize glavice stegnenice, ko banalni poškodbi (padcu) sledi nekajtedensko obdobje z minimalnimi težavami (tu že obstaja minimalni zdrs), potem pa ponavadi po ponovni minimalni poškodbi sledi akutno poslabšanje z bolečinami in omejeno gibljivostjo (drugi-dokončen zdrs). Izkušen zdravnik že po prvi poškodbi pri otroku v tipični starosti in s tipičnim habitusom (debeli ali suhi in veliki) pomisli na pravo diagnozo in tako prepreči dodatni zdrs, ki povzroči akutno sliko. Ta klinični potek imenujemo akutno na kronično.

 
Slučajne najdbe ob poškodbi

Po poškodbah pogosto opravimo rentgensko slikanje bolečega predela. Pri tem lahko ugotovimo, da znakov poškodbe na skeletu sicer ni, slučajno pa odkrijemo določeno rentgensko spremembo skeleta. Tokrat moramo poznati tipične rentgenske izglede in vsako atipičnost dodatno razjasniti. Običajno najdemo benigne kostne tumorje in akcesorne kosti.

Prelomi pa lahko nastanejo tudi zaradi bolezni kosti, ki zmanjšujejo mehansko trdnost kosti. V teh primerih gre za patološke zlome. V otroštvu so patološki zlomi najpogosteje posledica enostavnih kostnih cist (tipično humerus in femur), pri odraslih pa zaradi osteoporoze (tipično kolk, zapestje in vretenca) in metastaz (hrbtenica, medenica, rebra, stegnenica in humerus).

 
Dvojna diagnoza

Bolniki, ki imajo npr. dve bolezni, pomenijo lahko zelo velik diagnostični izziv. To velja posebej v primerih, ko sta si klinični sliki obeh bolezni podobni. Pogosti so namreč primeri, ko imajo bolniki npr. artrozo kolka in še degenerativno bolezen hrbtenice. Pri tem je včasih težko ugotoviti, kakšen delež obeh bolezni prispeva k trenutni klinični sliki. Problem je tudi, da se ta delež s trajanjem lahko spreminja in je pogosto v nepredvidljivem razmerju. Pri ugotavljanju tega deleža moramo upoštevati predvsem objektivni in v manjši meri subjektivni ugotovitek. Paziti moramo tudi na tipičnost, da ne bi spregledali še tretje bolezni, ki je lahko za bolnika usodna (npr. malignomi).

Poseben problem pomeni tudi "razmišljanje do prve diagnoze". To pomeni, da pri bolniku, ki ima več bolezni, ugotovimo samo eno in potem nehamo razmišljati. To potencialno usodno napako lahko preprečimo s sistematičnim pristopom. Dokler ne pojasnimo atipičnosti, se ne smemo zadovoljiti. Poseben poudarek pa mora biti predvsem na kliničnem pregledu in ne na takojšnjem indiciranju sofisticiranih preiskav. Okluzivna bolezen perifernih žil in lumbalna stenoza sta obe pogosti pri starejši populaciji. Za obe sta značilni intermitentni klavdikaciji, ki pa sta zlasti na podlagi anamneze med seboj precej različni, praviloma toliko, da obe klavdikaciji lahko razlikujemo že na podlagi anamneze. V tem primeru nas k pravilni diagnozi ponovno pripelje ugotovitev atipičnosti, sistematični pristop in dejstvo, da moramo pri vseh starejših bolnikih avtomatično pregledati tudi periferne pulze.

 

Vrazov trg 2, 1104 Ljubljana, Slovenija -- telefon: +386 1 543 7700, faks: +386 1 543 7701 -- e-pošta:

Vse pravice pridržane.

Creatoor Group izdelava spletnih strani